Ljósabekkir og áhættan á sortuæxlum
Elín Anna Helgadóttir1), Bárður Sigurgeirsson1,2), Jón Hjaltalín Ólafsson1,2), Vilhjálmur Rafnsson3) 1) Læknadeild Háskóla Íslands, 2) Húðdeild Landspítala-háskólasjúkrahúss, 3) Rannsóknarstofu í heilbrigðisfræði Háskóla Íslands.
Útdráttur
Inngangur: Undanfarin ár hefur tíðni sortuæxla aukist jafnt og þétt meðal hvíta kynstofnsins um allan heim. Hér á landi hefur þessi aukning verið mest hjá ungu fólki, sérstaklega ungum konum og er sortuæxli nú algengasta krabbameinið í þessum aldurshóp. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna ljósabekkjanotkun almennings og bera saman við sjúklinga með sortuæxli.
Efniviður og aðferðir: Sjúklingahópurinn samanstendur af 551 einstakling, 164 körlum og 387 konum, sem eru allir þeir einstaklingar sem greinst hafa með sortuæxli frá 1955. Samanburðarhópurinn samanstendur af 1653 einstaklingum, valdir af handahófi í sama aldurs- og kynjahlutfalli og sjúklingahópurinn. Af ýmsum ástæðum þurfti að útiloka 6 karla og 18 konur úr samanburðarhópnum. Spurningalistar voru sendir til samanburðarhópsins og hafa 841 svarað skriflega en 138 símleiðis, 282 karlar(59%) og 697 konur(62%).
Niðurstöður: Enn hefur ekki tekist að afla upplýsinga frá nægilega mörgum sjúklingum til þess að samanburður hópanna sé raunhæfur og því er eingöngu skýrt frá hegðunarmynstri viðmiðunarhópsins varðandi ljósabekkjanotkun. Um 70% kvenna hafa notað ljósabekki en 35% karla. Notkunarmynstur kynjanna er þó svipað. Ljósabekkjanotkunin er mikil meðal ungs fólks, 54% karla og 94% kvenna 20 til 29 ára fór í ljós fyrir tvítugt. Notkunin minnkar með aldrinum, 39% karla og 70% kvenna 20 til 29 ára hafa farið í ljós síðustu 12 mánuði á móti 15% karla og 50% kvenna 40 til 49 ára. Yngri konur fara að auki í fleiri ljósatíma en eldri konur. 30% karla og 42% kvenna sem farið hafa í ljós hafa brunnið í ljósabekk. 37% kvenna af húðgerðum I og II hafa notað ljósabekki síðustu 12 mánuði.
Ályktun: Ljósabekkjanotkun Íslendinga er mikil, aðallega meðal ungs fólks og þá sérstaklega kvenna. Þetta samræmist aukinni tíðni sortuæxla í þessum hópum en ekki er hægt að fullyrða endanlega um þessi tengsl fyrr en viðmiðunarhópurinn hefur verið borinn saman við hóp sjúklinga með sortuæxli.
Inngangur
Á undanförnum árum hefur tíðni sortuæxla aukist jafnt og þétt á meðal hvíta kynstofnsins um allan heim [1]. Fjölmargar sjúklingasamanburðarrannsóknir hafa verið framkvæmdar til að nálgast áhættuþætti sortuæxla og hafa margar komist að þeirri niðurstöðu að ýmis útlitseinkenni sem og tíma varið í sól falli þar undir [2,3]. Í dag er almennt viðurkennt að sólarljós sé áhættuþáttur í myndun sortuæxla þó ekki sé skilið nákvæmlega hvernig [4]. Aðrir áhættuþættir sem nefndir hafa verið eru ljós augnlitur, ljós hárlitur, ljós húð, freknur, fjöldi fæðingabletta, fjöldi sólarbletta (solar lentigines), húðgerð, fjöldi utanlandsferða, tíma varið við ströndina, sólbruni fyrir 15-18 ára aldur, þátttaka í utanhúsíþróttum, notkun sólvarnarkrema, notkun ljósabekkja og heilkenni þar sem mikill fjöldi fæðingabletta er í fjölskyldunni [2,5,6]. Þessar rannsóknir stangast þó margar á og enn er langt í land að fullur skilningur fáist í þessum efnum.
Hvað aukningu á tíðni sortuæxla varðar er Ísland engin undantekning. Aldursstöðluð tíðni sortuæxla á hverja hundrað þúsund íbúa hefur aukist úr 5 í 14 meðal kvenna og 3 í 8 meðal karla, séu tölur frá árunum 1985-1989 og 1995-1999 bornar saman [7]. Aukningin hefur verið hvað mest hjá ungu fólki, þ.e. fólki yngra en 40 ára, og nú er svo komið að sortuæxli er algengasta krabbameinið hjá ungum konum á Íslandi og eitt það algengasta meðal karla á sama aldri [7]. Ísland er því að mörgu leyti áhugavert land til að kanna áhættuþætti sortuæxla. Í íslenskri rannsókn sem gerð var árið 2001 kom í ljós að tíðni áhættuþátta sortuæxla er mjög há hér á landi, sérstaklega meðal yngra fólks og kvenna [8]. Þetta kemur heim og saman við þá staðreynd að tíðni sortuæxla er hærri meðal kvenna en karla hér á landi, öfugt við það sem gerist í ýmsum öðrum löndum t.d. Englandi, Wales [9] og Svíþjóð [10]. Enn fremur má sjá að á árunum 1986-1990 voru 10-20% kvenna sem greindust með sortuæxli yngri en 45 ára en á árunum 1996-2000 voru þessar tölur komnar upp í 50-65% [7]. Annað sem vert er að skoða er staða landsins á hnettinum. Lengra frá miðbaug er vart hægt að komast. Við miðbaug er sólin sterkust og veikist svo eftir því sem fjær dregur miðbaug. Að auki minnkar sá tími sem sólin skín á degi hverjum. Sýnt hefur verið fram á að tíðni sortuæxla minnki um 5% á meðal einstaklinga í áhættuhóp fyrir hverja breiddargráðu frá miðbaug [11]. Samkvæmt þessu ætti mikil útivera á Íslandi ekki að vera stór áhættuþáttur. Því má í raun segja að á Íslandi búi fólk í miklum áhættuhóp við aðstæður sem ekki ættu að ýta undir þróun sjúkdómsins. En hverju er þá um að kenna? Hverju hafa Íslendingar og þá sérstaklega ungar konur breytt í venjum sínum sem hugsanlega má tengja við þessa auknu tíðni?
Á áttunda áratugnum urðu sólarlandaferðir mjög vinsælar og eru enn í dag einar af eftirsóttustu ferðum sem ferðaskrifstofur bjóða upp á. Á hverju ári flykkjast þúsundir Íslendinga á sólarstrandir þar sem eitt helsta markmið margra er að “ná sem mestum lit”. Við þessa sóldýrkun bættust svo ljósabekkirnir. Árið 1980 opnaði fyrsta sólbaðsstofan á Íslandi [12]. Árið 1982 voru þær orðnar fimm, 1983 sjö, 1984 átta og 1985 tuttuguogein [12]. Árið 1985 opnaði jafnframt fyrsta stóra líkamsræktarstöðin hér á landi [13] og þar með voru Íslendingar endanlega dregnir út úr moldarkofunum og dýrkun á stæltum brúnum kroppum var í algleymingi. Þessi þróun er enn í gangi og líkamsræktarstöðvar og sólbaðstofur spretta upp á hverju götuhorni. Getur verið að þessi þróun eigi einhvern þátt í aukinni tíðni sortuæxla? Getur hugsast að hægt sé að tengja aukna notkun á ljósabekkjum hér á landi við aukna tíðni þessa krabbameins?
Eins og áður var sagt er nú almennt viðurkennt að sólarljós sé áhættuþáttur í myndun sortuæxla [4]. Því má leiða líkur að því að ljósalampar séu einnig áhættuþáttur. Ef svo er er það mikið áhyggjuefni þar sem vinsældir ljósabekkja eru miklar og fara vaxandi [3,14]. Í rannsókn sem framkvæmd var í Svíþjóð kom í ljós að meira en helmingur unglinga hafði notað ljósabekki a.m.k. fjórum sinnum á undanförnum 12 mánuðum [15]. Stór hluti þeirra sem nota ljósabekki er fólk undir þrítugu og konur eru líka oft í meirihluta [16]. Í rannsókn sem gerð var árið 1998 í Skotlandi kom í ljós að 75% þeirra sem sóttu sólbaðsstofur voru yngri en 35 ára [14]. Meiri hlutinn voru konur [14]. Ástæðan fyrir vinsældum ljósabekkja er að stórum hluta vegna þeirrar trúar að ,,sólbrún” húð sé meira aðlaðandi en föl húð. Að auki benda ýmsir á að ljósabekkir séu oft notaðir til að undirbúa húðina undir sólargeislun og gera þannig viðkomandi kleyft að eyða margfalt meiri tíma í sólinni þegar í fríið er komið [3].
Þeir geislar sem eru mest í umræðunni hvað varðar myndun sortuæxla eru UVB og UVA geislar. UVB geislar hafa bylgjulengdina 280-320 nm [2]. UVA geislar hafa hins vegar lengri bylgjulengd, þ.e. 320-400nm [2]. Lengri bylgjulengd UVA geisla gerir þeim kleyft að fara dýpra niður í húðina en UVB geislar. Talið er að u.þ.b. 19-50% UVA sólargeisla nái til húðlitarfrumanna (melanocytes) í húðinni en einungis 9-14% UVB geisla [17]. Ennfremur fer UVA í gegnum flestar gerðir glerja en UVB ekki [2].
En er hægt að setja sama sem merki á milli sólarljóss og ljósabekkja? Um 90–95% af UV geislun sem nær til jarðarinnar er UVA, en einungis 5–10% UVB [2,18]. Í rannsókn sem gerð var í Skotlandi á geislun ljósabekkja kom í ljós að UV geislun þeirra er mjög mismunandi að samsetningu [14]. Bekkir framleiddir fyrir 1980 gáfu oftast frá sér þó nokkuð magn af UVB geislum en síðan um 1980 nota langflestir bekkir UVA geislandi perur og geislun frá ljósabekkjum er því að mestu leiti UVA geislar ásamt örlitlu en mismiklu magni af UVB geislum (<0,1-2,1%) [14]. Þar sem fyrstu sólbaðsstofurnar á Íslandi opnuðu um 1980 getum við gert ráð fyrir að þetta sé sú geislun sem Íslendingar hafi orðið fyrir í ljósabekkjum hér á landi. Í þessari sömu rannsókn komust menn að þeirri niðurstöðu að meðal UVA geislun frá ljósabekk getur verið u.þ.b. þrisvar til fjórum sinnum meiri en frá náttúrulegu sólarljósi á sólríkum degi í Glasgow og einu sinni til tvisvar sinnum það sem Miðjarðarhafssólin gefur frá sér [14]. UVB geislunin frá ljósabekkjum er hins vegar svipuð því sem gerist á sólríkum degi í Glasgow og 30 – 50% þess sem Miðjarðarhafssólin geislar frá sér [14]. Áhrif sólarljóss og sólarbekkja eru því ekki alveg þau sömu.
Tengsl sólarljóss við myndun sortuæxla er oft tengt bruna af völdum þess. UVB geislar hafa 1000 sinnum meiri tilhneigingu til að valda bruna en UVA geislar [19]. Sólbruni er því aðallega vegna áhrifa UVB geisla og hafa menn því lengi leitt líkur að því að það sé þessi bylgjulengd sem falli undir áhættuþátt sortuæxla [2]. Sýnt hefur verið fram á að UVB geislar séu að miklu leyti teknir upp af DNA og valdi þannig skemmdum á litningum [20]. Svo virðist sem börn undir 15-18 ára aldri hafi ekki eins gott kerfi í frumum sínum til að laga þann skaða sem verður við sólbruna og því er bruni og að sjálfsögðu allar aðrar skemmdir sem verða á erfðaefninu fyrir þennan aldur sérlega hættulegur [5,6]. Áhrif UVA geisla eru minna rannsökuð og margar þær rannsóknir sem framkvæmdar hafa verið stangast á í niðurstöðum sínum [2]. Á meðan að UVB geislar hafa tilhneigingu til að valda bruna eru það UVA geislarnir sem valda svokallaðri IPD (immediate pigment darkening) [21] og PPD (persistent pigment darkening) [22]. IPD fölnar á nokkrum mínútum [21] en PPD á 2-3 klukkustundum [22]. Þessar litabreytingar sjást ekki vel hjá fólki með ljósan húðlit og eru því ,,hljóðlátar”. Þrátt fyrir það verða líffræðilegar skemmdir í húðinni. UVA veldur myndun súrefnisradikala sem svo leiða til brotamyndunar í DNA, skemmda á kjarnsýrubösum og stökkbreytinga [2,20,23]. Þetta getur leitt til myndunar á krabbameini. Sýnt hefur verið fram á þessa þætti í frumurannsóknum. Ein slík rannsókn mældi brotamyndun í DNA hjá húðlitarfrumum úr mönnum í rækt eftir að þeir höfðu orðið fyrir UVA geislun. Kom þá í ljós að af þeim frumeindahópum sem valda litnum í sameindum litaðra, lífrænna efnasambanda (chromophores) voru pheomelanin og/eða melanin milliefni þau líklegustu til að bregðast við UVA geisluninni og leiða þannig til brotamyndunar [24]. Það er því ljóst að ekki má líta fram hjá þessum geislum þó þeir valdi ekki eins augljósum skaða og UVB geislarnir.
Dýrarannsóknir hafa einnig verið gerðar til að kanna hugsanleg krabbameinsvaldandi áhrif UVA geisla. Í tveimur slíkum rannsóknum hefur tekist að sína fram á þessi áhrif. Sú fyrri var framkvæmd á ákveðinni fisktegund sem heitir á latínu Xiphophorus en hann hefur litaðan kross á bakinu [25]. Sú síðari var framkvæmd á pokarottu sem kallast Monodelphis domestica [26]. Komust rannsóknaraðilar að því að þessar dýrategundir eru mjög viðkvæmar fyrir UVA geislum hvað varðar myndun á sortuæxlum [25,26]. Í fyrri rannsókninni var því að auki varpað fram að ef sú bylgjulengd sem veldur sortuæxlamyndun hjá mönnum væri sú sama og hjá þessari fisktegund, þá mætti kenna UVA geislum og sýnilegu ljósi um 90% af sortuæxla myndandi áhrifum sólarljóss [25].
Eftir að fólk varð meðvitaðra um að sólbruni er skaðlegur húðinni fór notkun á sólarvörnum að aukast. Með þessu trúir fólk því að það sé að verja sig fyrir myndun sortuæxla. Þó hafa nokkrar rannsóknir komist að þeirri niðurstöðu að tengsl séu á milli notkunar á sólarvörn og aukinnar tíðni sortuæxla [27,29]. Þetta gæti skýrst af því að UVA geislar valdi sortuæxlum. Fyrstu sólarvarnirnar sem komu á markað voru búnar til með það í huga að verja fyrir bruna og þar sem bruni er nær eingöngu af völdum UVB geisla var nær engin vörn gegn UVA geislum í þessum kremum [27]. Þó sólarvarnir sem framleiddar eru í dag verji flestar að einhverju leiti fyrir UVA geislum þá er sú vörn sjaldnast fullnægjandi [28]. Þar sem þessi krem verja vel fyrir bruna gera þau fólki kleyft að eyða meiri tíma í sólinni og þar af leiðandi að verða fyrir meira magni af UVA geislum [28]. Ef þetta er raunin er það enn ein vísbendingin um að UVA geislar séu áhættuþáttur í myndun sortuæxla. Þó verður að hafa í huga að hugsanlegt er að þeir sem noti frekar sólarvörn sé fólk með viðkvæmari húðgerð og þeir þoli því sólina síður [27]. Þeir eru því í meiri hættu á að fá sortuæxli af annarri ástæðu en þeirri að þeir noti sólarvörn.
Annað sem bendir til þess að UVA geislar auki áhættu á sortuæxlum eru rannsóknir sem hafa sýnt fram á að einstaklingar sem fá svokallaða PUVA meðferð (psoralen og UVA ljósameðferðWinking við ákveðnum húðsjúkdómum hafi tilhneigingu til að mynda óreglulega, dökka sólarbletti, svo kallaða PUVA sólarbletti [30,31]. Vefjafræðilega eru þessar skellur vegna fjölgunar á húðlitarfrumum sem margar hverjar eru stórar og óreglulegar [32]. Að auki hefur verið sýnt fram á að einstaklingar sem fá PUVA meðferð eru í meira en fimm sinnum meiri hættu á að fá sortuæxli en aðrir [31]
Með það í huga að UVA geislar ná auðveldlega til húðlitarfrumanna, geta örvað fjölgun húðlitarfruma, valdið breytingum á DNA og haft áhrif á genatjáningu er eðlilegt að ætla að UVA geislar geti líka aukið áhættuna á myndun sortuæxla. Engin rannsókn hefur verið gerð á Íslandi sem leitast við að finna hugsanleg tengsl á milli ljósabekkjanotkunar Íslendinga og aukinnar tíðni sortuæxla hér á landi. Tilgangur þessarar rannsóknar er því að kanna hvort svo geti verið.
Efniviður og aðferðir
Upplýsingum um hina ýmsu áhættuþætti sortuæxla var safnað með spurningalistum. Spurningunum var skipt upp í flokka: spurningar um atvinnu, búsetu, útivist í frístundum, utanlandsferðir, sóldýrkun og sólbruna, húðgerð, sjúkdóma, tóbaksnotkun og að lokum lýðfræðilegar spurningar. Sjúklingahópurinn fékk ýtarlegri spurningar um sjúkdóma og tóbaksnotkun og að auki voru þar spurningar um heilsurækt. Þeir fengu að ráða hvort þeir fengju listann sendan heim eða svöruðu honum í bókuðum tíma. Allir í samanburðarhópnum fengu spurningalistann sendan heim.
Sjúklingahópurinn var fenginn úr Krabbameinsskrá 2001 og samanstendur af 551 einstakling, 164 körlum og 387 konum. Þetta eru allir þeir einstaklingar sem greinst hafa með sortuæxli frá 1955 og voru á lífi þegar rannsóknin hófst. Haft var samband við lækni viðkomandi sjúklings og hann beðinn um að kynna rannsóknina fyrir sjúklingnum. Ef sjúklingurinn samþykkti þátttöku var haft samband við hann og hann fenginn til að koma og svara spurningalista og fara í blóðprufu. Það skal tekið fram að þessi hluti rannsóknarinnar er hluti af stærri rannsókn sem Íslensk erfðagreining stendur að í samvinnu við ýmsa lækna og miðar að því að skýra erfðir sortuæxla. Þjónustumiðstöð rannsóknarverkefna sá því um þennan hluta rannsóknarinnar fyrir þeirra hönd og munum við fá aðgang að svörum sjúklinganna.
Í samanburðarhópnum voru 1653 einstaklingar, 492 karlar og 1161 kona, sem valdir voru handahófskennt úr þjóðskrá í sama aldurs- og kynjahlutfalli og sjúklingahópurinn. Þessir einstaklingar fengu sendan spurningalista ásamt kynningarbréfi og umslagi sem mátti setja ófrímerkt í póst. Spurningalistarnir voru merktir með númerum og ekki átti að skrá nafn sitt á þá. Við höfðum svo aðgang að skrám sem tengdu saman númer og nöfn svo hægt væri að hafa upp á þeim sem ekki sendu listann til baka og minna á hann. Ekki tókst að hafa uppá 16 einstaklingum (11 konum og 5 körlum) og útiloka þurfti 24 einstaklinga (6 karla og 18 konur) úr samanburðarhópnum vegna þess að þau voru ekki orðin lögráða. Tæpum mánuði eftir að listarnir voru sendir út höfðu 579 manns sent listana til baka eða um 35%. Var þá brugðið á það ráð að hringja í fólk og minna það á spurningalistana eða bjóða þeim að svara spurningunum í gegnum símann ef listinn var glataður eða áhuginn á að svara honum skriflega ekki mikill. 138 kusu að svara í gegnum síma og var þeim listum haldið frá hinum til að hægt verði að kanna hvort þeir einstaklingar svöruðu öðruvísi en þeir sem sendu listann svaraðan til baka. 13 innsenda lista þurfti að útiloka vegna ófullnægjandi svörunar. Í allt svöruðu 282 karlar og 697 konur svo þátttakan var í lokinn 60%, 59% meðal karla en 62% meðal kvenna, sem er með minna móti. Svo virðist sem Íslendingar hafi ekki mikinn áhuga á að svara spurningum um þetta málefni hver sem ástæðan er. Það sama kom í ljós í rannsókn sem gerð var hér á landi árið 2001 um svipað málefni. Þar var svörunin einungis 53.1% [8].
Spurningalistarnir voru skannaðir hjá Þjónustumiðstöð rannsóknarverkefna og eftir það var þeim eytt.
Því miður voru viðtöl við sjúklinga stutt á veg komin þegar við gerðum okkar rannsókn og því náðist ekki að fá upplýsingar frá nægilega mörgum sjúklingum til að samanburður hópanna væri raunhæfur. Því verður aðeins samanburðarhópnum lýst hér en við munum halda rannsókninni áfram og verður skýrt frá endanlegum niðurstöðum síðar.
Niðurstöður
Eins og áður sagði samanstóð spurningalistinn af fjölmörgum spurningum um áhættuþætti sortuæxla. Í þessum rannsóknarhluta ákváðum við að einbeita okkur að spurningum um ljósabekkjanotkun enda var sú spurning útgangspunktur okkar í upphafi rannsóknarinnar. Hinar spurningarnar koma til með að nýtast til frekari úrvinnslu þegar rannsóknin verður lengra á veg komin.
Þegar spurt var hvort viðkomandi hefði einhvern tíman notað ljósabekk svöruðu 35% karla og 70% kvenna því játandi (tafla 1). Hér er því helmings munur á milli kynja. 11% karla og 38% kvenna sögðust hafa notað ljósabekki síðustu 12 mánuðina.
Spurt var hversu margir hefðu notað ljósabekk milli 12 og 19 ára aldurs og voru í því sambandi borin saman þrjú aldursskeið þ.e. fólk 20-29 ára, 30-39 ára og 40 ára og eldra. Þetta gerðum við vegna þess að ljósabekkir komu fyrst til landsins 1980 og því má gera ráð fyrir að fólk sem orðið var tvítugt þá hafi fæst notað ljósabekki fyrir þann aldur. Í aldurshópnum 20-29 ára sögðust 54% karla og 94% kvenna hafa farið í ljós milli 12 og 19 ára aldurs, 56% karla og 73% kvenna á aldrinum 30-39 ára en 6% karla og 8% kvenna 40 ára og eldri (tafla 2). Við sjáum því að greinileg aukning verður á ljósabekkjanotkun fólks upp úr 1980. Enn fremur má sjá að stærri hluti kvenna en karla notar ljósabekki svo ung að árum. Ef skoðað er í hversu mörg skipti fólk fór í ljós á þessu tímabili kemur að auki í ljós að konurnar fóru hver og ein oftar en karlarnir, 57% karla og 45% kvenna fór í 1-20 skipti, 35% karla og 35% kvenna í 21-50 skipti en 8% karla og 20% kvenna 50 sinnum eða oftar (tafla 2).
Aldur fólks skiptir miklu máli þegar kemur að ljósabekkjanotkun. Því yngra sem fólk er, því líklegra er að það hafi farið í ljós síðustu 12 mánuði og á þetta við bæði kynin. Í aldurshópnum 20-29 ára höfðu 39% karla og 70% kvenna notað ljósabekki á þessum tíma, 21% karla og 56% kvenna 30-39 ára , 15% karla og 50% kvenna 40-49 ára o.s.frv. (tafla 3).
Einnig var spurt hversu oft hver og einn hefði fari í ljós síðustu 12 mánuði. Algengast er að fólk láti 1-5 skipti á ári duga en í þann flokk féllu 42% karla og 47% kvenna (tafla 4). Þó má sjá að um 25% beggja kynja notar bekkina oftar en 10 sinnum á ári (tafla 4). Ekki er marktækur munur á milli kynjanna í hverjum skipta flokk (p=0,413) og því má áætla að þær konur og þeir karlar sem á annað borð fara í ljós noti bekkina álíka mikið.
Þegar litið er á hvaða aldursflokkar liggja á bak við skiptafjöldann fannst okkur líklegt að yngra fólk færi hvert og eitt í fleiri skipti í ljós en það eldra. Því miður voru karlarnir of fáir til að hægt væri að skipta þeim svo mikið upp og birtum við því einungis niðurstöður kvennanna í þessu sambandi. Meðal kvenna 20-29 ára höfðu 42% farið 1-5 skipti síðustu 12 mánuði, 27% 6-10 skipti, 20% 11-20 skipti og 11% oftar en 20 sinnum (tafla 5). 45% kvenna 30-39 ára höfðu farið 1-5 skipti, 34% 6-10 skipti, 15% 11-20 skipti og 6% í fleiri en 20 skipti (tafla 5). Konur 40-49 ára höfðu flestar farið 1-5 sinnum eða 55%, 23% 6-10 sinnum, 22% 11-20 sinnum en engin oftar en það (tafla 5). Í fljótu bragði virðast því yngri konur fara hver og ein í fleiri ljósatíma en sér eldri konur. Það er þó ekki marktækur munur á milli aldurshópanna (p=0,586) og þó þessi tilhneiging sé til staðar getum við ekki fullyrt út frá þessu að svo sé.
Ef við skoðum því næst ljósabekkjabruna sögðust 30% karla og 42% kvenna sem farið höfðu einhvern tíman í ljós hafa brunnið í ljósabekk (tafla 6). Ef litið er á algengi þess að brenna milli 12 og 19 ára aldurs má sjá að algengi þess er nokkuð mikið, 38% karla og 40% kvenna sem fóru í ljós á þessum aldri sögðust hafa brunnið á þessu tímabili (tafla 6). Meðal fólks sem hafði farið í ljós 20 ára og eldra höfðu 28% karla og 43% kvenna brunnið í ljósum á þessum tíma (tafla 6).
Þegar verið er að skoða húðgerð fólks er gott að geta haft eitthvert viðmið og geta skipt fólki upp í flokka. Húðflokkun Fitzpatrick´s er því oft notuð í rannsóknum sem þessum og notfærðum við okkur þessa flokkun líka (tafla 7). Fólk var beðið um að flokka sig niður í eina af fjórum húðgerðum eftir sinni bestu samvisku. Sökum þess hversu fáir flokkuðu sig í húðgerð I slógum við saman hóp I og II.
Við bárum saman algengi þess að hafa farið í ljós síðustu 12 mánuði við húðgerð einstaklinganna. Meðal karlanna höfðu 10% af húðgerð I eða II notað ljósabekki á þessu tímabili, 12% af húðgerð III og 5% af húðgerð IV (tafla 8). 37% kvenna af húðgerð I eða II höfðu farið í ljós síðustu 12 mánuðina, 45% af húðgerð III en 27% af húðgerð IV (tafla 8). Af þessu má sjá að tiltölulega stór hluti kvenna með viðkvæma húð sem brennur auðveldlega hefur farið í ljós eða hátt í 40% kvenna af húðgerð I eða II. Annað sem sjá má er að ekki viðist vera neinn augljós munur á milli kynjanna hvað varðar húðgerð þeirra einstaklinga sem fara í ljós, hjá báðum kynjum voru flestir sem farið höfðu í ljós síðustu 12 mánuðina með húðgerð III en fæstir með húðgerð IV.
Umræða
Í dag hafa verið gerðar margar rannsóknir á tengslum ljósabekkja og sortuæxla. Margar þeirra hafa komist að þeirri niðurstöðu að tengsl séu þarna á milli [3,33,34,35] en aðrar hafa ekki getað sýnt fram á það [5,36]. Í ,,jákvæðu” rannsóknunum hefur jafnframt oft verið sýnt fram á skammta-háð tengsl [34] þó það sé reyndar ekki alltaf raunin [35]. Þó birtar rannsóknir í dag séu ófullnægjandi til að segja til um hvort raunveruleg tengsl séu á milli ljósabekkjanotkunar og sortuæxla er þó enginn vafi á að vísbendingarnar í þá átt eru orðnar of margar til að hægt sé að líta fram hjá þeim.
Í dag er almennt viðurkennt að sólarljós sé áhættuþáttur í myndun sortuæxla [4]. Sólbruni barna sem og löngum tíma varið í sól hefur verið tengt við aukna tilhneigingu til myndunar á sortuæxlum síðar meir [2,5,6]. Lengi vel beindust augu manna einungis að UVB geislum þar sem þessir geislar hafa langmesta tilhneigingu til að valda sólbruna [19]. Síðari ár með tilkomu nýrra rannsóknarleiða hafa menn í meira mæli horft til UVA geisla. Þessir geislar valda síður sýnilegum breytingum á húð [21,22] en í frumu- og dýrarannsóknum hefur verið sýnt fram á að líffræðilegar breytingar verða engu að síður [2,20,23]. Þar að auki ná UVA geislarnir í mun meira mæli að brjóta sér leið í gegnum húðina og til húðlitarfrumanna en UVB geislarnir [17]. Þetta fékk menn til að velta fyrir sér ljósabekkjanotkun. Um og eftir 1980 varð gríðarleg aukning í notkun ljósabekkja víðast hvar í Evrópu og Bandaríkjunum. Á sama tíma breyttist geislunar samsetning bekkjanna þannig að UVB geislunin sem hafði verið þó nokkur varð hverfandi (<0,1-2,1%) [14]. Fólk sem notar ljósabekki er því að útsetja sig fyrir miklu magni af UVA geislum sem það hefði annars aldrei orðið fyrir. Að auki dvelur þetta fólk yfirleitt lengur í sólinni þar sem það telur sig betur varið fyrir henni og eykur því enn á UVA geislunar skammtinn [3].
Það er staðreynd að tíðni sortuæxla hefur verið að aukast síðustu ár og hefur nýgengið vaxið hraðast allra krabbameina [7]. Og það sem meira er, þetta er krabbamein unga fólksins. Sortuæxli er orðið algengasta krabbameinið meðal ungra kvenna á Ísandi og þriðja algengasta meðal ungar karla [7]. Flest bendir til þess að það sé eitthvað í hegðun okkar sem valdi þessari gríðarlega nýgengni aukningu. Það er því eðlilegt að skoða hvernig ljósabekkjanotkun Íslendinga hefur þróast síðustu ár.
Svo virðist sem ljósabekkjanotkun á Íslandi sé mikil, sérstaklega meðal ungs fólks og kvenna. 70% kvennanna í rannsóknarhópnum okkar höfðu einhvern tíman farið í ljós, þar af 38% síðustu 12 mánuðina. Meðal karlanna voru tölurnar 30% og 11%. Í sænskri sjúklingasamanburðarrannsókn sögðust 41% kvenna og 25% karla í samanburðarhópnum hafa einhvern tíman notað ljósabekki [34]. Í rannsókn sem gerð var í Kanada sögðust 20% fólks hafa einhvern tíman farið í ljós og 11% síðustu 12 mánuðina [33] Tölurnar voru reiknaðar sameiginlega fyrir konur og karla í þeirri rannsókn. Við sjáum því að ljósabekkjanotkun Íslendinga er meiri en á báðum þessum stöðum. Hvergi var talað um meiri ljósabekkjanotkun en við fundum út í okkar rannsókn.
Þar sem að nýgengi sortuæxla hefur vaxið hvað mest meðal ungs fólks ( < 40 ára) þá höfðum við sérstakan áhuga á að skoða þann aldurshóp. Önnur ástæða fyrir því að við höfðum sérstaklega mikinn áhuga á unga fólkinu er sú að húð barna og unglinga virðist hafa minni hæfileika til að lagfæra skemmdir sem verða á erfðaefninu en húð eldra fólks. Sumir rannsakendur hafa jafnvel stungið upp á að foreldrar þurfi að skrifa upp á leyfi fyrir börn sín vilji þau fara í ljósabekki [16]. Þess vegna er allt sem hugsanlega getur valdið skemmdum á þessu tímabili sérlega áhugavert. Í aldurshópnum 20-29 ára sögðust 54% karlanna og 94% kvennanna hafa farið í ljós milli 12 og 19 ára aldurs. Í aldurshópnum 30-39 ára eru samsvarandi tölur 56% og 73% en falla niður í 6% og 8% meðal fólks 40-49 ára. Af þessu má sjá að mikil aukning verður á ljósabekkjanotkun hér á landi eftir 1980 og enn fremur að algengara er að konur noti ljósabekkina svo ungar að árum en karlar. Þetta kemur heim og saman við nýgengi aukningu sortuæxla sem tekur undir sig stökk fljótlega eftir 1980 og er meiri meðal kvenna en karla [7]. Í þessu sambandi er vert að skoða hver hugsanlegur meðgöngutími sortuæxla geti verið. Lengi vel var talið að hann væri í kringum tuttugu ár, jafnvel meiri eins og algengt er með mörg önnur krabbamein [37]. Myndun krabbameina er flókið ferli sem felur í sér fjölmörg skref í áttina að illkynja frumum sem svo fjölga sér stjórnlaust. Hvað sortuæxli varðar eru nú komnar vísbendingar um að meðgöngutíminn sé miklu styttri en áður var talið, meðal annars vegna þess að tíminn milli þess að breytingar urðu á sólarvenjum Íslendinga og þar til nýgengniaukningarinnar varð vart er ekki nema um fimm til tíu ár [7]. Þetta er þó enn spurning sem er að mestu ósvarað.
Þegar skoðað er hversu oft fólk notar ljósabekki kemur í ljós að langflestir fara 1-5 sinnum í ljós á ári. Þó er ljóst að verulega stór hópur fólks á Íslandi notar bekkina oftar en tíu sinnum á ári eða 25% svarendanna. Ekki er munur á milli kynjanna hvað þetta varðar. Í bækling sem gefinn var út af Krabbameinsfélaginu er talað um að fólk sem á annað borð noti ljósabekki ætti alls ekki að fara oftar en tíu sinnum á ári [38]. Að sjálfsögðu er þetta ekki heilagur sannleikur, ómögulegt er að meta hversu oft sé í lagi að fara í ljós, ef til vill er eitt skipti nóg. Nýjustu hugmyndir manna hvað þetta varðar eru þær að húðlitarfrumur fari ekki eins auðveldlega yfir í frumudauðaferli (apoptosis) og aðrar frumur þegar skemmdir verða á þeim [39]. Þetta þýðir að ef venjuleg húðfruma (keratynocyte) verður fyrir skemmdum á erfðaefninu sem hún á erfitt með að gera við með viðgerðarkerfi sínu er frumudauðaferli ræst og fruman deyr (39?). Þessi fruma getur því ekki af sér aðrar frumur og þessar skemmdir hafa því ekki áhrif á komandi húðfrumukynslóð. Hins vegar ef húðlitarfruma verður fyrir skemmdum sem eru svo miklar að viðgerðarferlið ræður ekki við það heldur hún þó áfram að lifa sem stökkbreytt fruma. Afkomendur þessarar frumu bera því allar stökkbreytt erfðaefni. Ef til vill er þessi stökkbreyting nægjanleg til að mynda illkynja frumur, ef ekki geta frekari skemmdir á erfðaefni þessara fruma sennilega á endanum orðið þess valdandi. Enginn veit hvar hættumörkin liggja. Af þessu er þó ljóst að allt of margir einstaklingar nota ljósabekki óhóflega oft. Í niðurstöðum okkar kom einnig í ljós viss tilhneiging í þá átt að yngri konur færu hver og ein oftar í ljós en sér eldri konur. Það má því reikna með að stór hluti þessara 25% kvenna sem fara að meðaltali oftar en tíu sinnum í ljós á ári séu konur undir þrítugu.
Ef haft er í huga að sólbruni, sérstaklega meðal barna, er viðurkenndur áhættuþáttur sortuæxla er rökrétt að velta því fyrir sér hver tíðni þess að brenna í ljósabekk sé. Í okkar rannsókn kom í ljós að 30% karla og 40% kvenna sem farið höfðu í ljós höfðu einhvern tíman brunnið í ljósabekk. 38% karla og 40% kvenna sem farið höfðu í ljós milli 12 og 19 ára aldurs brunnu í ljósum á þessu tímabili. Þessar tölur eru reiknaðar út frá þeim sem farið hafa í ljós á þessum aldri en ef við heimfærum þessar tölur á alla karla og konur má segja að um 5% karla og 13% kvenna brenni í ljósum svo ung að aldri. Ef haft er í huga það sem áður var sagt um það hve viðkvæmar húðlitarfrumur eru fyrir skemmdum á erfðaefninu [39] sem og að ung húð er enn viðkvæmari en húð fullorðinna [5,6] er ljóst að þetta eru sláandi háar tölur. Í rannsókn sem gerð var í Kanada var tíðni þess að brenna í ljósabekk meðal þeirra sem farið höfðu í ljós tæplega 26% og voru þær tölur reiknaðar sameiginlega fyrir karla og konur [33]. Það er því ljóst að Íslendingar verða oftar fyrir því að brenna í ljósabekkjum heldur en fólk í Kanada ef þessar tölur eru hafðar til viðmiðunar. Í þessari rannsókn kom einnig fram að flest allir þeir sem höfðu brunnið í ljósum litu ekki á það sem ástæðu til þess að hætta að fara í ljós eða fækka skiptunum [33]. Það sama má sennilega segja um Íslendinga er litið er til þess hve ásóknin í ljósabekki er mikil hér á landi.
Annað sem ræður viðkvæmi húðarinnar er húðgerð fólks, þ.e. hversu ljósa húð fólk hefur, hversu auðveldlega það tekur lit og hversu auðveldlega það brennur [2,5,6]. Fólk með ljósa húð sem brennur auðveldlega er í meiri áhættu á að mynda sortuæxli en fólk með dökka húð sem brennur sjaldan eða aldrei. Af svarendum okkar höfðu hátt í 40% kvenna að viðkvæmustu húðgerðunum tveimur farið í ljós. Meðal karlanna var talan ekki nema 10%. Hjá báðum kynjum voru flestir sem farið höfðu í ljós af húðgerð III eða 45% kvenna og 12% karla en fæstir af húðgerð IV eða 27% kvenna og 5% karla. Þetta segir okkur að dreifing húðgerða þeirra sem fara í ljós er mjög álíka meðal kynjanna en það breytir ekki þeirri staðreynd að miklu fleiri konur en karlar með viðkvæma húð nota ljósabekki. Eins og áður sagði er húðflokkun Fitzpatrick´s oft notuð til að flokka húðgerð fólks niður. Þessi flokkun samanstendur af sex flokkum, I – IV eins og áður var lýst, V sem á við húð fólks af asískum uppruna og VI sem á við þeldökka húð. Flokkunin er í raun ónákvæm og hentar betur þegar fólk er skoðað af rannsóknaraðila sem metur húðgerðina heldur en þegar fólk er sjálft beðið um að finna út í hvaða flokk það falli helst. Þetta helgast af því að orðin lítið, sjaldan, seint og fleiri orð sem notuð eru í flokkuninni eru hlaðin orð sem mismunandi einstaklingar túlka á mismunandi hátt. Þar að auki má benda á að ansi stórt stökk er á milli flokka II og III, þ.e. brenn oft eða brenn sjaldan. Því mætti hafa flokk á milli II og III sem gæfi möguleika á meðalvegi. Þar sem þessi flokkun er mest notuð í sambærilegum rannsóknum og í raun engin betri til notuðum við þessa flokkun en það gerir kröfu á það að búist sé við ákveðinni ónákvæmni í niðurstöðum þessara spurninga. Að auki er nauðsynlegt að menn komi saman í nánustu framtíð og reyni að setja saman nákvæmari og betri flokkunaraðferð sem hægt verður að nota í komandi rannsóknarvinnu af þessu tagi.
Eins og efnið ber með sér eru rannsóknir á tengslum ljósabekkjanotkunar og sortuæxla ýmsum takmörkunum háðar. Þær eru flestar afturvirkar sjúklinga- samanburðarrannsóknir sem í eðli sínu eru ónákvæmar rannsóknir þar sem þær byggja á minni einstaklinga. Enn fremur er ekki hægt að ákvarða nákvæmlega raunverulegt geislasvið þeirra ljósabekkja sem fólkið notar því fólk fer á mismunandi sólbaðsstofur sem nota mismunandi lampa og hafa þar af leiðandi mismunandi geislasvið. Hver ljósatími er einnig mislangur eftir sólbaðsstofum og perurnar missterkar. T.d. er geislun frá glænýjum perum um þrisvar sinnum meiri en frá sambærilegum perum sem notaðar hafa verið í eitt ár [14]. Aldur ljósabekkjanna, stöðugleiki orkugjafans í lampanum og mismunandi síur gera það einnig að verkum að geislun frá ljósabekkjum er mismunandi að magni og samsetningu [14]. Þetta verður að hafa í huga þegar niðurstöður rannsókna um þetta efni eru skoðaðar.
Þar sem rannsóknin okkar var hönnuð sem sjúklingasamanburðarrannsókn hafa allir þessir óvissuþættir sem að ofan eru nefndir áhrif á niðurstöður okkar. Eins og áður sagði náðum við ekki að bera saman hópana í þessum áfanga og er hér því einungis rætt um samanburðarhópinn. Við viljum því með þessu reyna að varpa ljósi á almenna ljósabekkjanotkun Íslendinga í dag. Hönnun rannsóknarinnar setur okkur þó þau takmörk að ekki er um að ræða óháð handahófskennt úrtak þjóðarinnar heldur var viðmiðunarhópurinn valinn í sama aldurs og kynjahlutfalli og sjúklingahópurinn. Þetta verður að hafa í huga þegar niðurstöður rannsóknarinnar eru skoðaðar. Þar sem karlar á Íslandi með sortuæxli eru rúmlega helmingi færri en konur með sortuæxli, sem og það að svarhlutfall karlanna var minna en kvennanna urðu karlarnir í rannsókninni það fáir að ekki var möguleiki á að flokka hópinn mikið niður með tilliti til ýmissa hugsanlegra áhrifaþátta. Þetta gerði nákvæman samanburð á konum og körlum erfiðan. Aftur á móti náðist nokkuð mikill fjöldi kvenna í rannsóknina og teljum við því að niðurstöður þeirra gefi okkur nokkuð góða vísbendingu um hvernig notkunarmynstur þeirra á ljósabekkjum er. Að lokum má nefna að ekki var tekið tillit til hvort mismunandi svörun fékkst úr spurningalistum sem sendir voru inn og þeim sem svöruðu í gegnum síma. Þessar upplýsingar eru þó til og mun vera tekið tillit til þessa í áframhaldandi vinnslu þessarar rannsóknar.
Þó að uppvinnsla samanburðarhóps sem og sjúklingahóps sé hluti af öllum sjúklingasamanburðarrannsóknum eru þær yfirleitt ekki notaðar sem sjálfstæðar rannsóknir og birtar sem niðurstöður. Það er því erfitt að finna greinar erlendis frá sem hægt er að bera saman við þessar niðurstöður. Með slíkum samanburði má þó finna ákveðnar vísbendingar og höfum við því reynt að gera það hér. Þó verður að hafa í huga að ekki eru alltaf sömu viðmið og skilyrði notuð og í okkar rannsókn.
Þessar niðurstöður gefa til kynna að ljósabekkjanotkun á Íslandi sé mikil meðal ungs fólks og þá sérstaklega kvenna. Þetta samræmist nýgengniaukningu sortuæxla hér á landi síðustu ár. Jafnframt sýna niðurstöðurnar okkur að ljósabekkjanotkunin er geysilega mikil meðal fólks undir tvítugu og væri því áhugavert að gera könnun á ljósabekkjanotkun meðal fólks sem í dag er á þessum aldri. Við munum þó fyrst klára að bera saman sjúklinga og samanburðarhópinn í þessari rannsókn og vonandi komast með því nær því að svara spurningunni hvort tengsl séu milli notkunar á ljósabekkjum og myndun sortuæxla.
Þakkir
Að lokum langar mig til að færa eftirtöldum aðilum kærar þakkir
Þátttakendur rannsóknarinnar
Leiðbeinendur mínir: Bárður Sigurgeirsson, Jón Hjaltalín Ólafsson og Vilhjálmur Rafnsson
Íslensk Erfðagreining
Kristján Kristjánsson hjá Þjónustumiðstöð rannsóknarverkefna
Starfsfólk á Húð-og kynsjúkdómadeild Landspítalans
Örn Ólafsson, tölfræðingur
Heimildaskrá
1. Coleman MP, Esteve J, Damiecki P, et al. Melanoma of the skin. In: Trends in Cancer Incidence and Mortaltity. IARC Scientific Publication 121. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1993: 379-410. Tilvitnun frá Loria D, Matos E (5).
2. Wang SQ, Setlow R, Berwick M, Polsky D, Marghoob AA, Kopf AW, et al. Ultraviolet A and melanoma: A review. J Am Acad Dermatol 2001; 44(5): 837-846.
3. Swerdlow AJ, Weinstock MA. Do tanning lamps cauce melanoma? An epidemiologic assessment. J Am Acad Dermatol 1998; 38(1): 89-98.
4. Internatonal Agency for Research on Cancer. Solar and ultraviolet radiation. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, 55. Lyon. International Agency for Research on Cancer, 1992. Tilvitnun frá Whiteman DC, Green AC. Melanoma and sun exposure: where are we now? Int J Dermatol 1999; 38(7): 481-489.
24. Wenczl E, van der Schans GP, Roza L, Kolb RM, Timmerman AJ, Smit NPM, et al. (Pheo)Melanin Photosensitizes UVA-Induced DNA Damage in Cultured Human Melanocytes. J Invest Dermatol 1998; 111(4): 678-682.
27. Garland CF, Garland FC, Gorham ED. Could Sunscreens Increase Melanoma Risk? Am J Public Health 1992; 82(4): 614-615.
30. Rhodes AR, Harrist TJ, Momtaz TK. The PUVA-induced pigmented macule: a lentiginous proliferation of large, sometimes cytologically atypical, melanocytes. J Am Acad Dermatol 1983; 9: 47-58.
31. Stern RS, Nichols KT, Väkevä LH. Malignant Melanoma in Patients Treated for Psoriasis with Methoxalen (Psoralen) and Ultraviolet A Radiation (PUVA): the PUVA follow-up study. N Engl J Med 1997; 336(15): 1041-1045.